Anrede
Titel
Vorname*
Nachname*
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Ort*
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Geburtsdatum
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Antrag auf Erteilung einer beschränkten wasserrechtlichen Erlaubnis gemäß Art. 15 BayWG i.V.m. Art. 70 BayWG
Bauort*
Straße
Hausnummer
Fl.Nr.*
Gemarkung*
Bauvorhaben/bestehendes Objekt*
genehmigt von/bei
genehmigt am
Genehmigung Az.
Zweck der Grundwasserentnahme*
notwendige Dauer der Grundwasserentnahme*
Angabe in Tagen, Wochen oder Monaten
im Zeitraum von*
im Zeitraum bis*
Art des Brunnens/Schachtes*
Schacht- oder Rohrbrunnen
Art des Brunnenkopfes bzw. der Abdeckung*
Material des Brunnens/Schachtes*
Durchmesser*
Tiefe ab Gelände*
Lage des Ruhewasserspiegels unter Gelände*
Art der Wasserpumpe*
Unterwasser-/Kreisel-/Kolbenpumpe
Hersteller*
Typ*
Leistung*
Maximale Fördermenge der Pumpe*
Wasserentnahmemenge beim Betrieb der Pumpe*
Betriebsstunden/Tag*
Wasserentnahmemenge pro Tag*
Wasserentnahmemenge insgesamt*
Vorgesehene Grundwasserabsenkung unter Ruhewasserspiegel*
Reichweite des Absenktrichters*
Art und Anzahl der Sickereinrichtungen*
Sickermulde, Sickerschacht, Schluckbrunnen und dgl.
Material der Anlagen*
Durchmesser/Größe*
in ein oberirdisches Gewässer
Name/Bezeichnung des Gewässers*
Mittlere Abflussmenge des Gewässers*
in eine öffentliche Kanalisation
Betreiber der Kanalisation*
Art der Kanalisation*
Die Zustimmung des Betreibers der Kanalisation*
nur wenn Versickerung nicht möglich ist
Schutzvorkehrungen gegen eine mögliche Verunreinigung des Wassers
z.B. Absetzbecken mit Tauchwand und dgl.
Sicherheitseinrichtungen und Maßnahmen zur Beweissicherung
Angaben nur, wenn sich die Grundwasserabsenkung hydrologisch auf benachbarte Grundstücke, Gebäude und Anlagen auswirken kann
Lageplan M 1 : 1.000 bis 1 : 5.000 mit Darstellung der Entnahme- und Sickerschächte, Rohrleitungen und Einleitungsstellen in oberirdische Gewässer sowie ggf. des Absenktrichters
Baugrundgutachten (falls vorhanden)
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Datum